העמסה מיידית (Immediate function) על לסת חסרת שיניים באמצעות ארבעה שתלים

אחד המושגים שמשנים בשנים האחרונות את פני השיקום הדנטאלי הוא "העמסה מיידית" Immetidate implant function, שיטת השתלה שהפכה למתודת טיפול מקובלת ונפוצה יותר ויותר, למטרות שיקום קבוע של מערכות שיניים שלמות, במקרים בהם חסרות כל השיניים בלסת. הפרוטוקול המקורי, עם הניסיון המצטבר הרב ביותר בעולם בתחום זה, הוא הפרוטוקול של ד"ר פאולו מאלו, אותו אימצתי בפרקטיקה שלי. פרוטוקול זה, המכונה ALL ON 4, מתייחס לאפשרות של השתלה מיידית, בתוך כ-3 שעות, של תותב קבוע ללסת שלמה, על גבי ארבעה שתלים בלבד.

מאת: ד"ר יורם רוזן
במחקרים שבוצעו על ידי ד"ר פאולו מאלו, מפתח שיטת ALL ON 4 (בחלקם בשיתוף שיתוף עם מומחים לעומס מכני ולהנדסת מכונות) נבחנו מאות מטופלים, שהושתלו בפיהם שתלים בהעמסה מיידית. השתלים מדגם ברנמרק של "נובל ביוקר" (Branemark System®TiUnite®, Nobel Biocare), נשאו תותבים אקריליים. במקרים שנבחנו נעשה שימוש במוליך כירורגי מיוחד, פרי פיתוח של ד"ר מאלו, שמסייע במיקום השתלים ובהטיית השתלים האחוריים, במטרה לעגן אותם בצורה טובה לתוך העצם ובכדי לשמור על מרווח מתאים בין השתלים, כך שיישאו את התותב בצורה האופטימאלית.

הפרקטיקה שהתפתחה בשנים האחרונות נעזרת גם ב'נובל גייד' – פיתוח יחודי של חברת נובל ביוקר העולמית, אשר משמש מעין נתב בפיו של המטופל ומדריך את הרופא המבצע את ההשתלה, היכן, באיזה זווית, באיזה קוטר ולאיזה עומק להחדיר את השתלים להעמסה מיידית. הנתב מיותר על ידי חברת נובל ביוקר בשבדיה, על פי נתונים דיגיטאליים שמשודרים אליהם בדואר דיגיטאלי ואשר מבוססים על צילומי סי.טי. בתלת מימד, של הלסת המועמדת להשתלה.

תוצאות מעקבים אחר אלפי מטופלים במרכז מאלו בליסבון ומטופלים שהיו חלק מניסויים קליניים מגלים שיעור שרידות מצטבר לאחר שנה מיום ההשתלה, של 97.6%. שיעורי שרידות גבוהים אלו מלמדים, כי טכניקת ההשתלה המיידית עשויה להיות יעילה ואמינה. הספרות הרפואית מתייחסת בנפרד להעמסה מיידית בלסת תחתונה ובלסת עליונה וזאת משום שצפיפות עצם נמוכה יותר בלסת העליונה, יוצרת במקרה של העמסה מיידית אתגר גדול יותר ומחייבת ניסיון מצטבר רב יותר של הרופא המשתיל. זאת ועוד: עיגון שתלים להעמסה מיידית בלסת העליונה עלול להיות מורכב יותר, עקב ספיגת עצם, ששכיחה יותר באזור האחורי של קשת הלסת העליונה, אזור בו נדרשה השתלת עצם בטיפולים שבוצעו טרם הפיתוח של ALL ON 4.ואולם זווית ההחדרה המיוחדת לשיטת ALL ON 4 בלסת העליונה מהווה חלופה להשתלת עצם, באמצעות הטיית השתל המרוחק (השתל הדיסטלי).

ההטיה מאפשרת למקם את השתל בעמדה אחורית יותר, וכך למעשה לנצל את צפיפות העצם של דופן הסינוס ונקבי האף, בכדי להשיג עיגון משופר יותר של השתל.

רבים מבין המטופלים וגם רופאים שלא נחשפו לשיטת ההשתלה ALL ON 4 מטילים ספק ביכולתם של ארבעה שתלים לעמוד במעמס של של לסת שלמה ואולם השימוש בארבעה שתלים נתמך על ידי תוצאות שהתקבלו במחקרים על העמסת שתל, שהוכיחו, כי ניתן להגיע לחלוקת העומס הרצויה להרכבת גשר על קשת לסת שלמה, בתנאי שארבעת השתלים ממוקמים ב"נקודות מפתח" הנכונה: שניים בחלק האחורי ושניים בחלק הקדמי, כאשר המרווח ביניהם מספק.

בבדיקות ביו מיכניות שנערכו מערכות מרובות שתלים ניתן מענה לספקנים. התברר בהן, כי השתלים הקדמיים ביותר והאחוריים ביותר, הם אלו שתומכים במבנה ונושאים בעומס הגדול ביותר, ללא קשר למספר השתלים שנמצאים ביניהם. זאת ועוד, העומס שנושא השתל העמוס ביותר (השתל הדיסטלי) אינו תלוי למעשה במספר השתלים הכללי שתומך בשיקום שמוצב בפיו של המטופל.

אחד המחקרים החשובים נערך במרפאה Clinica Malo של ד"ר פאולו מאלו בליסבון, פורטוגל והתייחס ללסת עליונה דווקא, זו הנחשבת ליותר בעייתית להשתלה בהעמסה מיידית על גבי ארבעה שתלים. שלושים ושניים מטופלים (17גברים ו-15 נשים; גיל ממוצע 55.1) צורפו למחקר, החל מפברואר 2001 עד נובמבר 2003. קריטריון ההכללה במחקר היה הצורך בשיקום מלא של לסת עליונה חסרת שיניים.

בהליך הקליני נעקרו השיניים במועד ההשתלה וכאשר היה בכך צורך, הורמה רקמת החניכיים (flap) באזור ה ridge crest, עם חתכים מקלים בצד הקרוב ללחי של השן הטוחנת. חלון קטן אל הסינוס נפתח בעזרת מקדח עגול, למטרת זיהוי מיקומה המדויק של דופן הסינוס.

השתלים הוחדרו ללסת בהתאם לפרוטוקול התקני. השתלים והמבנים מוקמו והורכבו אחד אחרי השני, כאשר הראשונים שמוקמו היו השתלים האחוריים. רוב השתלים האחוריים היו בקוטר של 4 מ"מ. לצורך מיקומם של שתלים אלו נעזרו במוליך כירורגי מיוחד שמסייע למקם את השתלים במיקום מדויק ביחס ללסת הנגדית, כמו גם בהטיית השתלים האחוריים.
הטיית השתלים האחוריים אפשרה למקם את ראש השתל באזור השן הטוחנת הקדמית (השן הטוחנת הראשונה) וזאת במקום באזור הניב. השתלים הקרובים מוקמו אנכית, באמצעות פין מוליך. תשומת לב ניתנה למניעת מגע בין קצותיהם של השתלים הקרובים לשתלים האחוריים הנטויים. השתלים הקדמיים היו ברוב המקרים בקוטר של 4 או 3.75 מ"מ ובדרך כלל מוקמו באזור השן החותכת הקדמית/צדדית.

המטופלים בשיטה הנ"ל זכו ביום ההשתלה של השתלים לתותבי לסת מלאה, זמניים ואקריליים, שבוצעו באמצעות מגש הטבעה מוכן מראש. כמויות קטנות של סיליקון מוקמו סביב התבניות ולאחר מכן התבצע מילוי מלא באמצעות מרק רך. לאחר הסרת התבניות, הונחו מכסי הגנה במטרה לתמוך ברקמת הרירית סביב השתל במהלך פרק הזמן הנדרש לייצור התותב.
בהתבסס על ההטבעה, יוצר במעבדה תותב אקרילי בעל צפיפות גבוהה וצילינדרים מטיטניום, אשר ברוב המקרים הורכב בפי המטופל לאחר 3 שעות.

הקריטריונים לשרידות של השתלים הוגדר בניסוי כדלקמן:
1. אם מילא את תפקידו המיועד,
2. אם היה יציב כאשר נבחן אינדיבידואלית,
3. אם במהלך הבדיקה הקלינית לא דווח על כאבים ולא זוהו סימנים המעידים על זיהום,
4. אם ברדיוגראף לא זוהה סימן לפתולוגיה באזור המגע בין השתל לבין הרקמה הרירית.

בדיקות המעקב נערכו לאחר 6 חודשים עד שנה לאחר ההשתלה. לאחר שנה בוצעו גם בדיקות רדיוגראף פנוראמית או בחלל הפה. התוצאות של ניסוי זה מעודדות ותואמות מחקרים אחרים ואת הניסיון שצברתי במרכז הרב תחומי לרפואת שיניים ואסתטיקת הפה. כל המטופלים בניסוי סיימו את המחקר וכולם (32 מטופלים, 128 שתלים בהעמסה מיידית) עברו ביקורת לאחר שנה. שלושה שתלים אבדו אצל שלושה מטופלים. השתלים שאבדו היו שני שתלי Mk IV x 15 מ"מ ושתל אחד של Mk III x 15 מ"מ. שיעור השרידות המצטבר היה 97.6% (טבלה 2). יצוין, כי כל השתלים שאבדו היו שתלים אחוריים.

עליי לציין, כי שני מטופלים,שכל אחד מהם איבד שתל בודד בניסוי המתואר, היו חורקי שיניים כבדים.
שתל אחד אבד לאחר חודש והשני לאחר 9 חודשים, למרות שהסימנים לאובדן השתל הופיעו כבר לאחר 3 חודשים. נראה כי יכולת התמיכה של העצם לא הספיקה בכדי לעמוד בעומסים הגדולים בשני המקרים החריגים הללו.

אובדן השתל השלישי התרחש ברקמה רכה, בה לא ניתן היה להגיע מלכתחילה ליציבות הנדרשת.
השתל נותק מהתותב לאחר חודש (זמן האובדן) והתותב הזמני עבר את ההתאמות הנדרשות.
ואולם שמונה חודשים מאוחר יותר, השתל עדיין לא נטמע. במהלך המחקר לא הובחנו סדקים כלשהם, או רפיון של בורגי המבנים או התותב. הסיבוכים המכאניים היחידים שתועדו היו סדקים בתותב בקרב ארבעה מטופלים חורקי שיניים, עליהם נמנים שני המטופלים שאיבדו שתל.

התותב תוקן בקלות ותפקד באופן מלא. על פי ניסיוני – אחוזי הצלחה של 87-98% בהעמסה מיידית על גבי ארבעה שתלים בלבד ללסת שלמה, אינם תוצאה חריגה. היצמדות לפרוטוקולים המדויקים שמכתיב ד"ר פאולו מאלו והשימוש בשתלי טיטניום של נובל ביוקר, בעלי פני שטח מיוחדים, המזרזים את היצמדות הרקמות לשתל החדש, מבטיחים אחוזי הצלחה גבוהים בהשתלות שיניים הכוללות העמסה מיידית, הן בלסת תחתונה והן בלסת עליונה.

אל אחוזי ההצלחה המרשימים יש לצרף את איכות החיים של המטופלים, בגין היכולת לזכות במערכת שיניים שלמה, גם אם זמנית בתוך שעות בודדות ובמערכת שיניים קבועה לכל החיים לאחר מספר חודשים. שילוב של שיטת 'נובל גייד' במקרים בהם ניתן להשתמש בה, ללא צורך החיתוך החניכיים, מוסיפה גם את היכולת לתכנן מראש את מפתח הפה, מראה כללי של השיניים ומראה החיוך של המטופל, בחיים המזומנים לו לאחר סיום ההשתלה.